2013合肥市肥西县新农合报销指南 住院报销

　　一、政策依据：安徽省卫生厅、财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012版)》、《肥西县城乡居民合作医疗统筹补偿方案(2012版)》

　　二、合肥市肥西县新农合住院补偿

　　(一)起付线和补偿比例

　　1、 起付线的设定

　　我县Ⅰ类定点医疗机构起付线统一确定为100元;省未统一确定起付线的县外Ⅰ类定点医疗机构的起付线确定为500元。Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅文件规定的标准执行。Ⅴ类医疗机构起付线根据省农合办计算确定。

　　多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病(癌症放化疗、肾衰竭透析)年度只设该年度内首次住院起付线。

　　2、补偿比例的确定

医疗机构分类	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类
各类主要所指	乡镇一级医院（卫生院）	县城一级二级医院	城市一级二级医院	城市三级医院	被处罚 的医院
起付线以上的报销比例	85%	80%	70%	65%	55%
注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用合作医疗基金不予报销，合作医疗患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。

　　有关说明：

　　(1)参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用)，减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到保底补偿比例，按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。

　　(2)在省外医疗机构住院的起付线确定为：县级医疗机构700元，县级以上医疗机构1200元;补偿比例按照60%执行。

　　(3)任何特殊情况下的由合作医疗基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

　　(二)住院保底补偿

　　“保底补偿”是指：按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与保底补偿额(住院总费用减起付线的余额×保底补偿比)相比，如低于保底补偿额，则按照保底补偿金额给予补偿。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例分别为：

额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例分别为：

住院费用段	5万元以下部分	5--10万元段	10万元以上部分
保底补偿比例	50%	55%	60%
注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。

　　(三)住院补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额)为20万元。

　　(四)住院分娩补助(补偿)。

　　参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩严重合并症、并发症(住院费用超过10000元)，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

　　(五)意外伤害住院补偿(县外住院不实行即时结报)

　　1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《合作医疗外伤住院申请补偿登记表》，供合作医疗经办机构调查备用。

　　2、对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，合作医疗基金不应给予补偿。

　　3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元;合肥市境外发生的意外伤害，按30%的比例给予补偿，年度封顶1万元;不实行保底补偿。

　　4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

　　5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

　　6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。