2013年合肥市肥东县新农合住院、门诊报销指南

三、合肥市肥东县新农合门诊补偿

合作医疗基金在提取风险金以后，按20%的比例切块，用作门诊统筹资金。门诊统筹资金由县合管中心统一管理，用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用、慢性病门诊费用和大额门诊费用的补偿。

(一)普通门诊补偿

依照以“总额预算、分期支付、绩效考核”门诊总额预算管理的原则，具体按照《肥东县提高城乡居民合作医疗门诊统筹补偿待遇并实行总额预算管理实施方案》(东农合医〔2011〕1号)执行。参合居民在县内定点医疗机构看普通门诊纳入补偿，县外门诊不纳入此补偿。

门诊费用补偿不设起付线，实行按比例封顶补偿。单次门诊费用补偿比例：村级门诊50%、乡镇门诊50%、县级门诊40%。单次门诊费用补偿封顶额村、乡、县分别为12元、20元、20元(纯中药门诊处方的补偿封顶额提高2元)。以户为单位，人均年补偿封顶额为60元，家庭成员之间可以互相使用，全年最高补偿额为60元乘以其家庭成员人数。

在乡、村两级合作医疗定点医疗机构实施一般诊疗费制度。一般诊疗费包括以前的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本费。其中：“一般诊疗费(乡镇级)”收费10元/人次，报销8元，患者自付2元;“一般诊疗费(村级)”收费6元/人次，报销5元，患者自付1元。

(二)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例按55%计算，半年结报一次，补偿金额每人年累计封顶线为3000元。2012年，对慢性病门诊实行保底补偿，对实际补偿比达不到30%的按总费用的30%给予保底补偿。

常见慢性病包括以下病症：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合症、抑郁症、城乡贫困残疾人精神类疾病。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用比照同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必需的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。慢性病的门诊费用是指在一级以上定点医疗机构诊疗发生的费用。

(三)大额普通门诊补偿

对个人在二级以上合作医疗定点医疗机构普通门诊费用年度累计达到1000元以上又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的门诊费用纳入此补偿，参合年度内门诊医药总费用1000元以上的部分按40%比例给予补偿，年封顶额2000元，一年结报一次。

慢性病及大额门诊均需提供发票原件及医药费用清单(或处方)。